ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Главные функции почек (выведение товаров обмена,, поддержание всепостоянства водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния) осуществляются последующими действиями: почечным кровотоком, клубочковой фильтрацией и канальцами (реабсорбия, секреция, концентрационная способность). Не всякое изменение этих почечных действий приводит к томному нарушению почечных функций и может называться почечной дефицитностью. Почечная недостаточность-это синдром, развивающийся в итоге томных нарушений почечных действий, приводящих к расстройству гомеостаза, и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния организма. Острая почечная недостаточность может появиться в один момент вследствие острых, почаще всего обратимых болезней почек. Приобретенная почечная недостаточность развивается равномерно в итоге прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы.
Острая почечная недостаточность (ОПН). Этиология, патогенез. Предпосылки ОПН многообразны: 1) нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др. ); 2) экзогенные интоксикации (ядовитые вещества, применяемые в народном хозяйстве и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, фармацевтические препараты); 3) инфекционные заболевания (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз); 4) острые заболевания почек (острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит); 5) обструкция мочевых путей; 6) аренальное состояние (травма либо удаление единственной почки).
Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев ОПН. Главным механизмом повреждений почек при этих 2-ух формах ОПН является аноксия почечных канальцев. При этих формах ОПН развиваются некроз эпителия канальцев, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, повреждения капилляров почек, т. е. развивается некротический нефроз. Почти всегда эти повреждения обратимы.
Симптомы, течение. В исходный период ОПН на 1-ый план выступают симптомы, обусловленные шоком (болевой, анафилактический либо бактериальный), гемолизом, острым отравлением, инфекционным болезнью, но уже в 1-ые день находится падение диуреза (наименее 500 мл/сут), т. е. развивается период олигурии-анурии, и уже нарушается гомеостаз. В плазме вместе с увеличением уровней креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия понижаются уровни натрия, хлора и кальция. Совокупа гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамия, утрата аппетита, тошнота, рвота наблюдаются уже в 1-ые дни олигурии-анурии. По мере нарастания азотемии (традиционно уровень мочевины раз в день увеличивается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений возникают мышечные подергивания, сонливость, заторможенность сознания, усиливается одышка из-за ацидоза и отека легких, ранешняя стадия которого определяется рентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, время от времени шум трения перикарда. У части больных -артериальная гипертензия. Расстройства ритма часто соединены с гиперкалиемией: она в особенности небезопасна и быть может предпосылкой внезапной погибели. При гиперкали-емии наиболее 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высочайший, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может понижаться зубец R. Блокады сердца либо фибрилляция желудочков могут окончиться остановкой сердца. Анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигурии-анурии. Боли в животике, повышение печени - нередкие симптомы острой уремии. Гибель при ОПН почаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. При ОПН с самого начала находится гипоизостенурия.
Содержание белка в моче и нрав мочевого осадка зависят от предпосылки ОПН. Повышение диуреза наиболее 500 мл/сут значит период восстановления диуреза. Клиническое улучшение становится естественным, даже опосля пришествия полиурии, не сходу, а равномерно, по мере понижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза. Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (наименее 3,8 ммоль/л) с конфигурацией ЭКГ (маленький вольтаж зубца Т, волна U, понижение сектора S7) и экстрасистолия. Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается - период излечения. В этот период восстанавливаются почечные процессы. Он продолжается до года и поболее. Но участи больных понижение клубочковой фильтрации и концентрационной возможности почек остается, а у неких почечная недостаточность воспринимает хроническое течение, важную роль при всем этом играет присоединившийся пиелонефрит.
Диагноз ставят на основании внезапного падения диуреза в итоге одной из указанных выше обстоятельств, нарастания азотемии и остальных обычных нарушений гомеостаза. Дифференцировать от обострения приобретенной почечной недостаточности либо ее терминальной стадии помогают данные анамнеза, уменьшение размеров почек при приобретенном гломерулонефрите и пиелонефрите, выявление приобретенного урологического заболевания. При остром гломерупонефрите наблюдается высочайшая протеинурия.
Исцеление. С первых часов заболевания показана патогенетическая терапия, нрав которой определяется предпосылкой, вызвавшей ОПН. Сначала нужно провести плазмаферез, размер которого определяется тяжестью состояния больного, степенью интоксикации. Замещать удаляемую плазму нужно свежезамороженной плазмой, веществом альбумина. При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием компонентов крови, кровезаменителей, в/в капельное введение 100-200 -до 400мг преднизолона). При продолжающейся гипотонии (опосля восполнения кровопотери) целенаправлено внутривенное капельное введение 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. При острых отравлениях вместе с противошоковой терапией принимают конструктивные меры по удалению яда из организма (см. Отравления). При мощном внутрисосудистом гемопизе, ежели гематокрит ниже 20%, создают заменное переливание крови (либо плазмы). Ежели предпосылкой ОПН является бактериальный шок, то не считая противошоковых мероприятий назначают лекарства. В самом начале заболевания ОПН в/в вводят 10% раствор маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2-3 сут анурии исцеление маннитолом нецелесообразно. В исходном периоде опигурии-анурии диурез стимулируют фуросемидом (в/в по 160 мг 4 раза в день). Ежели диурез возрастает, то применение фуросемида продолжают. Предстоящая терапия ориентирована на регулирование гомеостаза. Диета, ограничивающая поступление белка и калия, обязана быть довольно калорийной за счет достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой воды обязано превосходить диурез, также количество воды, потерянной с рвотой и поносом, менее чем на 500 мл. В этот размер заходит 400 мл 20% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина. Не считая того, при гиперкалиемии в/в вводят 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция и капельно 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Огромные количества раствора гидрокарбоната натрия можно вводить лишь опосля установления степени ацидоза и под контролем рН крови.
Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 50 мг/сут либо 100 мг ретаболила один раз в недельку. Назначение лекарств нередко бывает нужно, но их дозу из-за ограничения выделения пачками уменьшают в 2-3 раза. Стрептомицин, мономицин, неомицин в критериях анурии владеют очень выраженным ототоксическим свойством, и их употреблять при ОПН не следует. Продолжающаяся олигурия и нарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа, где ему можно провести экстракорпоральное очищение при помощи искусственной почки либо перитонеального диализа.
Показаниями к гемодиализу либо перитонеальному диализу являются уровень мочевины в плазме наиболее 2 г/л, калия - 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, томные нарушения гемодинамики с падением АД. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются лишь что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.
Прогноз. При своевременном и правильном применении адекватных способов исцеления большая часть больных с ОПН выздоравливают и ворачиваются к обычной жизни.
Приобретенная почечная недостаточность (ХПН). Этиология, патогенез. Более нередкие предпосылки ХПН -хронический гломерулонефрит, приобретенный пиелонефрит, нефриты при системных заболеваниях, наследственные нефриты, поликистоз почек, нефроангиосклероз, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек, также урологические заболевания (двусторонние либо единственной почки). Основной патогенетический механизм ХПН-прогрессирующее уменьшение количества работающих нефронов, приводящее к понижению эффективности почечных действий, а потом к нарушению почечных функций. Морфологическая картина почки при ХПН зависит от основного заболевания, но почаще всего наблюдается замещение паренхимы соединительной тканью и сморщивание почки.
До того как возникнет ХПН, приобретенные заболевания почек могут продолжаться от 2 до 10 лет и поболее. Они проходят ряд стадий, условное выделение которых нужно для правильного планирования исцеления как болезней почек, так и ХПН. Когда клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция поддерживаются на обычном уровне, основное болезнь находится еще в стадии, не сопровождающейся нарушениями почечных действий. Со временем клубочковая фильтрация становится ниже нормы, понижается также способность почек концентрировать мочу- болезнь вступает в стадию нарушения почечных действий. В данной стадии гомеостаз еще сохранен (почечной недостаточности еще как бы нет). При предстоящем уменьшении количества работающих нефронов и скорости клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин в плазме крови увеличиваются уровни креатинина наиболее 0,02 г/л и мочевины наиболее 0,5 г/л. В данной нам стадии требуется консервативное исцеление ХПН. При фильтрации ниже 10 мл/мин азотемия и остальные нарушения гомеостаза неприклонно растут, невзирая на консервативную терапию, наступает терминальная стадия ХПН, в какой нужно применение диализа.
При постепенном развитии ХПН медлительно меняется и гомеостаз - нарастают уровни в крови не только лишь креатинина, мочевины, но производных гуанидина, сульфатов, фосфатов и остальных метаболитов. Когда диурез сохранен (нередко наблюдается полиурия), вода выводится довольно, а уровень натрия, хлора, магния и калия в плазме не меняется. Повсевременно наблюдаемая гипокальциемия связана с нарушением обмена витамина D и всасывания кальция в кишечном тракте. Полиурия может привести к гипокалиемии. Чрезвычайно нередко выявляется метаболический ацидоз. В терминальной стадии (в особенности когда возникает олигурия) быстро наращивается азотемия, утежеляется ацидоз, наращивается гипергидратация, развиваются гипонатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия и в особенности страшная для жизни гиперкалиемия. Совокупа гуморальных нарушений обусловливает симптомы приобретенной уремии.
Симптомы, течение. Нездоровые жалуются на скорую утомляемость, снижение работоспособности, мигрень, понижение аппетита. Время от времени они отмечают противный вкус во рту, возникают тошнота и рвота. Нездоровой бледен, кожа сухая, дряхлая. Мускулы теряют тонус, наблюдаются маленькие подергивания мускул, тремор пальцев и кистей. Время от времени возникают боли в костях и суставах. Развивается анемия, возникают лейкоцитоз и кровоточивость. Нередко имеется артериальная ги-пертензия, которая традиционно обоснована главным болезнью почек. Границы сердца расширены, тоны его приглушены, определяются конфигурации ЭКГ (время от времени они соединены с диокалиемией). Эта стадия может продолжаться пару лет. Консервативная терапия дает возможность регулировать гомеостаз, и общее состояние больного часто дозволяет ему еще работать, но повышение физической перегрузки, психическое напряжение, погрешности в диете, ограничение питья, зараза, операция могут привести к ухудшению функции почек и усугублению уремических симптомов.
При клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин консервативная корректировка гомеостаза невозможна. Для данной терминальной стадии ХПН характерны чувственная лабильность (апатия сменяется возбуждением), нарушение ночного сна, сонливость деньком, заторможенность и неадекватность поведения. Лицо одутловатое, серо-желтого цвета, кожный зуд, на коже есть расчесы, волосы тусклые, ломкие. Наращивается дистрофия, характерна гипотермия. Аппетита нет. Глас хриплый. Изо рта чувствуется аммиачный запах. Возникает афтозный стоматит. Язык обложен, животик вздут, нередко повторяются рвота, срыгивания. Нередко-понос, стул зловонный, темного цвета. Нарастают анемия и геморрагический, синдром, мышечные подергивания стают частыми и мучительными. При продолжительном течении уремии наблюдаются боли в руках и ногах, ломкость костей, что разъясняется уремической невропатией и почечной остеодистрофией. Шумное дыхание нередко зависит от ацидоза, отека легких либо пневмонии. Уремическая интоксикация осложняется фибринозным перикардитом, плевритом, асцитом, энцефалопатией и уремической комой.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза о приобретенном заболевании почек, соответствующих симптомов уремии, лабораторных данных о азотемии и остальных обычных расстройствах гомеостаза. Дифференциальной диагностике с острой почечной дефицитностью помогают анамнестические данные и отличающие приобретенную уремию симптомы (анемия, дистрофия и др. ).
Энцефалопатия при ХПН различается от приступа энцефалопатии при остром гломерулонефрите постепенным развитием, не постоянно глубочайшей комой, маленькими судорожными подергиваниями отдельных групп мускул, гулким дыханием, тогда как почечная эклампсия имеет острое начало и сопровождается полной потерей сознания, расширением зрачков, большими судорогами и асфиксией.
Исцеление ХПН неотделимо от исцеления заболевания почек, которое привело к почечной недостаточности. В стадии, не сопровождающейся нарушениями почечных действий, проводят этиологическую и патогенетическую терапию, которая может излечить больного и предотвратить развитие почечной недостаточности либо привести к ремиссии и поболее медленному течению заболевания. В стадии нарушения почечных действий патогенетическая терапия не утрачивает значения, но возрастает роль симптоматических способов исцеления (гипотензивные препараты, бактерицидные средства, ограничение белка в дневном рационе - менее 1 г на 1 кг массы тела, санаторно-курортное исцеление и др. ). Совокупа этих мероприятий дозволяет отсрочить пришествие ХПН, а повторяющийся контроль за уровнем клубочковой фильтрации, почечного кровотока и концентрационной способностью почек за уровнем креатинина и мочевины в плазме дает возможность предсказывать течение заболевания.
Консервативное исцеление ХПН: терапевтические мероприятия в основном ориентированы на восстановление гомеостаза, понижение азотемии и уменьшение симптомов уремии.
Содержание белка в дневном рационе зависит от степени нарушения функций почек. При клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин и уровне креатинина в крови выше 0,02 г/л целенаправлено понизить количество потребляемого белка до 30-40 г/сут, а при клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин назначается диета с содержанием белка менее 20-24 г/сут. Диета обязана быть высококалорийной (около 3000 ккал) и содержать неподменные аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Еду готовят с ограниченным (до 2-3 г) количеством поваренной соли, а нездоровым с высочайшей гипертензией - без соли. При отсутствии отеков и наличии умеренной гипертензии нездоровому дают дополнительно 2-3 г поваренной соли для досаливания еды. Нарушение кальциевого обмена и развитие остеодистрофии требуют долгого внедрения глюконата кальция и витамина D до 100 000 ME в день, но введение витамина D в огромных дозах при гиперфосфатемии может привести к кальцификации внутренних органов. Для понижения уровня фосфатов в крови используют альмагель по 1-2 чайные ложки 4 раза в день; исцеление просит постоянного контроля за уровнем кальция и фосфора в крови.
При ацидозе в зависимости от его степени вводят в/в 100- 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При понижении диуреза показан фуросемид (лазикс) в дозах (до 1 г/сут), обеспечивающих полиурию. Для понижения АД употребляют обыденные гипотензивные средства (см. Гипертоническая заболевание) в купе с фуросемидом. Исцеление анемии комплексное и включает назначение тестостерона пропионата для усиления эритропоэза по 1 мл 5% масляного раствора в/м раз в день, препаратов железа. При гематокрите 25% и ниже показаны переливания эритроцитной массы дробными дозами. Лекарства и химиотерапевтические препараты при ХПН следует использовать осторожно: дозы пенициллина, ампициллина, метициллина, цепорина и сульфаниламидов уменьшают в 2-3 раза. Стрептомицин, мономицин, неомицин, полимиксин при ХПН даже в уменьшенных дозах могут вызвать неврит слухового нерва и остальные отягощения. Производные нитрофуранов при ХПН противопоказаны.
При сердечной недостаточности у больных с ХПН гликозиды используют с осторожностью, в уменьшенных дозах, в особенности при гипокалиемии. При лечении перикардита назначают маленькие дозы преднизолона, но наиболее отлично применение гемодиализа. Гемодиализ быть может показан при обострении почечной недостаточности, и опосля улучшения состояния больного можно вновь наиболее либо наименее продолжительно проводить консервативную терапию.
Неплохой эффект при ХПН дают повторные курсы плазмафереза. В терминальной стадии, ежели консервативная терапия не дает эффекта и ежели нет противопоказаний, больного переводят на исцеление постоянным (2-3 раза в нед) гемодиализом. Постоянный гемодиализ используют традиционно тогда, когда клиренс креатинина ниже 10 мл/мин, а его уровень в плазме становится выше 0,1 г/л. Опыт указывает, что долгое состояние уремии, глубочайшая дистрофия, энцефалопатия и остальные отягощения ХПН значительно усугубляют результаты гемодиализа не разрешают произвести операцию пересадки почки, потому решения о проведении гемодиализа и трансплантации почки следует принимать вовремя.
Прогноз. Гемодиализ и пересадка почки изменяют судьбу больных ХПН, разрешают продлить их жизнь и добиться реабилитации на годы. Отбор больных для этих видов исцеления проводится спецами центров гемодиализа и трансплантации органов.