СТЕНОКАРДИЯ (ГРУДНАЯ ЖАБА) - приступы внезапной боли в груди вследствие острого недочета кровоснабжения миокарда - клиническая форма ишемической заболевания сердца.
Патогенез. Почти всегда стенокардия обоснована атеросклерозом венечных артерий сердца; исходная стадия крайнего ограничивает расширение просвета артерии и вызывает острый недостаток кровоснабжения миокарда при значимых физических либо (и) чувственных перенапряжениях; резкий склероз, суживающий просвет артерии на 75% и поболее, вызывает таковой недостаток уже при умеренных напряжениях. Возникновению приступа содействует понижение притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная, в особенности диастолическая гипотензия хоть какого, в том числе фармацевтического, происхождения либо падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии); патологические рефлекторные влияния со стороны желчных путей, пищевого тракта, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях; острое сужение просвета коронарной артерии (необтурирующий тромб, набухание атеросклеротической бляшки). Главные механизмы стихания приступа: скорое и существенное понижение уровня работы сердечной мускулы (прекращение перегрузки, действие нитроглицерина), восстановление адекватности притока крови к коронарным артериям. Главные условия понижения частоты и прекращения приступов: приспособление режима нагрузок больного к резервным способностям его коронарного русла; развитие путей окольного кровоснабжения миокарда; стихание проявлений сопутствующих болезней; стабилизация системного кровообращения; развитие фиброза миокарда в зоне его ишемии.
Симптомы, течение. При стенокардии боль постоянно различается последующими признаками: 1) носит нрав приступа, т. е. имеет верно выраженное время появления и прекращения, затихания; 2) возникает при определенных критериях, обстоятельствах; 3) начинает стихать либо совершенно прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1 - 3 мин опосля его сублингвального приема). Условия возникновения приступа стенокардии напряжения: почаще всего - ходьба (боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе опосля пищи либо с тяжеленной ношей), но также и другое физическое усилие, либо (и) существенное эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении либо возрастании неотвратимо увеличивается и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает либо исчезает в течение пары минут. Названные три индивидуальности боли достаточны для постановки клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от разных болевых чувств в области сердца и вообщем в груди, не являющихсястенокардией.
Распознать стенокардию нередко удается при первом же обращении больного, тогда как для отличия этого диагноза нужны наблюдение за течением заболевания и анализ данных неоднократных расспросов и обследований больного. Последующие признаки дополняют клиническую характеристику стенокардии, но их отсутствие не исключает этот диагноз: 1) локализации боли за грудиной (более типична!), изредка - в области шейки, в нижней челюсти и зубах, в руках, в надплечье и лопатке (почаще слева), в области сердца; 2) нрав боли - давящий, сжимающий, пореже - жгучий (подобно изжоге) либо чувство инородного тела в груди (время от времени нездоровой может испытывать не болевое, а тягостное чувство за грудиной тогда и он отрицает наличие фактически боли); 3) одновременные с приступом увеличения АД, бледнота покровов, испарина, колебания частоты пульса, возникновение зкстрасистол. Все это охарактеризовывает стенокардию напряжения. Тщательность докторского расспроса описывает своевременность и корректность диагностики заболевания. Следует иметь в виду, что часто нездоровой, испытывая обычные для стенокардии чувства, не докладывает о их доктору как о "не относящихся к сердечку", либо, напротив, фиксирует внимание на диагностически второстепенных чувствах "в области сердца".
Стенокардия покоя в отличие от стеиокардии напряжения возникает вне связи с физическим усилием, почаще ночами, но в остальном сохраняет все черты томного приступа грудной жабы и часто сопровождается чувством нехватки воздуха, удушьем.
У большинства больных течение стенокардии характеризуется относительной стабильностью. Под сиим соображают некую давность появления признаков стенокардии, приступы которой за этот период не много изменялись по частоте и силе, наступают при повторении одних и тех же или при появлении подобных критерий, отсутствуют вне этих критерий и стихают в критериях покоя (стенокардия напряжения) или опосля приема нитроглицерина. Интенсивность стабильной стенокардии квалифицируют так именуемым многофункциональным классом (ФК). К IФК относят лиц, у каких стабильная стенокардия проявляется редкими приступами, вызываемыми лишь сверхизбыточными физическими напряжениями. Ежели приступы стабильной стенокардии появляются и при обыденных отягощениях, хотя не постоянно, такую стенокардию относят ко IIФК, а в случае приступов при малых (бытовых) отягощениях - к III ФК. IV ФК фиксируют у больных с приступами при малых отягощениях, а время от времени и в отсутствие их.
Стенокардия обязана настораживать доктора, ежели: приступ появился в первый раз, но в индивидуальности - ежели в первый раз возникшие приступы учащаются и усиливаются с первых же недель заболевания; течение стенокардии утрачивает свою стабильность: частота приступов наращивается, они появляются в других, чем до этого, критериях (при наименьших отягощениях, напряжениях), возникают и вне напряжений (в покое, ранешным днем), вроде бы перебегают из I - II ФК в III - IV ФК; т. е. течение стенокардии поменялось, приобретя значительно новейшие свойства. Конфигурации ЭКГ (понижение сектора ST, инверсия зубцов T, аритмии), также маленькое увеличение активности ферментов сыворотки крови (КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ), обычно, отсутствуют в таковых вариантах, но наличие этих признаков дополнительно подтверждает непостоянность стенокардии. Предынфарктная стенокардия не постоянно завершается инфарктом сердца (возможность развития инфаркта составляет около 30%); это нужно учесть в медицинской диагностике.
Время от времени встречается так именуемая вариантная (вазоспастическая) форма стенокардии, отличающаяся спонтанным нравом приступа, регистрируемыми на ЭКГ резкими подъемами сектора ST, рефрактерностью к бетаблокаторам (анаприлину и обзидану), но чувствительностью к антагонистам ионов кальция (верапамил, фенигидин, коринфар).
Основой диагноза хоть какой из форм и вариантов течения стенокардии является верно построенный и кропотливо проведенный расспрос больного. В неясных вариантах проводят пробу с физической перегрузкой (велоэргометрическая проба) с целью выявления укрыто имеющейся коронарной недостаточности. Стратегию установления диагноза описывает последующая схематическая последовательность решения главных вопросцев: коронарная (ангинозная) ли природа боли? имеются ли признаки предынфарктной стенокардии? не соединено ли настоящее обострение в течение ишемической заболевания сердца с влиянием внесердечных (сопутствующих) болезней? Только внушительно аргументированный отрицательный ответ на 1-ый из 3-х вопросцев дает право на поиск иной предпосылки (источника) болей: обнаружение у больного иной заболевания в качестве источника его болевых чувств не может исключить наличие у него сразу и приступов грудной жабы как проявления ишемической заболевания сердца. О болях в области сердца нестенокардического нрава см. Кардиалгии.
Осложнений фактически стенокардии не наблюдается, ежели она не становится выражением прогрессирования кардиосклероза и ежели она не оказывается первым проявлением развивающегося инфаркта миокарда. Потому приступ стенокардии, затянувшийся на 20 - 30 мин, также нестабильная стенокардия требуют электрокардиографического обследования в наиблежайшие часы (день) и определения наличия реактивных сдвигов активности ряда ферментов в крови, температуры тела (см. Инфаркт миокарда).
Исцеление. Купирование приступа: спокойное, предпочтительно сидящее положение больного; нитроглицерин под язык (1 пилюля либо 1 - 2 капли 1% раствора на куске сахара, на таблетке валидола), повторный прием продукта лри отсутствии эффекта через 2 - 3 мин; корвалол (валокардин) - 30 - 40 капель вовнутрь с седативной целью; артериальная гипертензия во время приступа не просит экстренных фармацевтических мер, потому что понижение АД наступает спонтанно у большинства больных; ежели нитроглицерин плохо переносится (распирающая боль в голове), то назначают консистенция из 9 частей 3% ментолового спирта и 1 части 1% раствора нитроглицерина по 3 - 5 капель на сахаре на прием.
Общие принципы исцеления: внушение нездоровому необходимости избегать нагрузок, приводящих к приступу, воспользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его "профилактически" в предвидении напряжения, чреватого приступом; устранение чувственного напряжения, в том числе вызванного ужасом, опаской в связи с заболеванием (психотерапевтические действия, назначение транквилизаторов; см. "Психотропные средства в соматической медицине"); исцеление сопутствующих болезней, в особенности органов пищеварения; меры профилактики атероскпероза; сохранение и постепенное расширение пределов физической активности (с учетом многофункциональных способностей больного).
Исцеление в межприступном периоде: редкие приступы стенокардии (ФК 1) - нитраты (нитросорбид 10 - 20 мг на прием) в предвидении значимых нагрузок. Отенокардия ФК 11 просит неизменного приема (годами!) блокаторов бета-адренергических рецепторов (анаприлин, обзидан и др. ); доза их персональна (от 10 до 40 - 60 мг на 1 прием), очень желателен прием 4, а не 3 раза в день (в текущее время возникли препараты пролонгированного деяния), при этом крайний раз нв позже 3 - 4 ч до отхода ко сну; при всем этом частота сердечных сокращений обязана снизиться до 60 - 70 в 1 мин (сосчитывается не по ЭКГ, снятой в покое, а только в активном состоянии больного!). Нитраты (нитромазин, нитросорбид, тринитролонг и др. ) следует использовать систематически, а по прекращению приступов (стабилизация течения) - только перед перегрузками (поездка по городку, чувственные напряжения и т. п. ); нитросорбид принимают по 10 - 0 мг 4 - 6 раз в день (действие продукта длится 2,5 - 3 ч); мазь нитрол наносят на кожу через каждые 4 - 6 ч (действует 4 - 5 ч), в том числе и конкретно перед отходом ко сну.
Исцеление стенокардии в период нестабильного ее течения: 1) обеспечение нездоровому покоя; перевозка в клинику в спец кардиологическое учреждение (отделение); 2) нитраты - повсевременно в/в либо в форме мази - см. Инфаркт миокарда; 3) гепаринотерапия - по 1000 ЕД в час в/в капельно безпрерывно 2 - 3 сут или п/к в клетчатку передней брюшной стены по 5000 ЕД 4 раза в день; 4) непременно ацетилсалициловая кислота по 100 - 200 мг 1 раз в день (до пополудни) опосля пищи; 5) прием бета-блокаторов продолжать (нездоровые их, обычно, уже принимают); 6) седативные препараты психотерапевтическое действие.
Антагонисты ионов кальция назначают: 1) дополнительно при возникновении приступов стенокардии в покое, в ночные и в предутренние часы, также днем, до приема еды; при тенденции к брадикардии (пульс пореже 60 - 55 в 1 мин), мешающей прирастить дозу бета-блокаторов, когда это требуется; 2) изолированно - взамен противопоказанных нездоровому бетаблокаторов. В первом случае традиционно довольно 30-40 мг коринфара в день, принимаемых вечерком, на ночь, рано с утра; во 2-м случае суточную дозу коринфара наращивают до уровня, обеспечивающего антиангинальный эффект (ежели брадикардия отсутствует, то подходящ и верапамил по 40 мг 4 - 6 раз в день).
При стенокардии ФК П и выше - прекращение приема антиангинальных препаратов (в индивидуальности бета-блокаторов - парадокс "отдачи"!) даже на маленький срок не оправдано и поэтому нецелесообразно.
Проводится также исцеление сопутствующих болезней - гипертонической заболевания, болезней органов пищеварения и др.
Прогноз при отсутствии осложнений сравнимо подходящий. Трудоспособность сохраняется, но с ограничением работ, требующих значимых физических усилий.