Астма - хроническое рецидивирующее болезнь с преимущественным поражением дыхательных путей. Характеризуется модифицированной реактивностью бронхов. Неотклонимым признаком заболевания является приступ удушья и (либо) астматический статус.
Выделяют две формы астмы - иммунологическую и неиммунологическую - и ряд клинико-патогенетичесиих вариантов: атопический, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический, адренергического дисбаланса, первично модифицированной реактивности бронхов (в том числе "аспириновая" астма и астма физического усилия), холинергический.
Этиология и патогенез. Общим патогенетическим механизмом, присущим различным вариантам астмы, является изменение чувствительности и реактивности бронхов, определяемое по реакции проходимости бронхов в ответ на действие физических и фармакологических причин. Считают, что у 1/3 больных (в большей степени у лиц, страдающих атоническим вариантом заболевания) астма имеет наследственное происхождение. В появлении аллергических форм астмы играют роль небактериальные (домашняя пыль, пыльца растений и др. ) и бактериальные (бактерии, вирусы, грибы) аллергенты. Более исследованы аллергические механизмы появления астмы, в базе которых лежат 1gЕ либо 1lG обусловленные реакции. Центральное место в патогенезе "аспириновой" астмы отводят лейкотриенам. При астме физического усилия нарушается процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей.
Симптомы, течение. Болезнь часто начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся акспираторной одышкой с отхождением маленького количества стекловидной мокроты (астматический бронхит). Развернутая картина астмы характеризуется возникновением легких, средней тяжести либо томных приступов удушья. Приступ может начинаться предвестником (обильное выделение жидкого секрета из носа, чиханье, приступообразный кашель т п. ). Приступ астмы характеризуется маленьким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами. Грудная клеточка находится в положении наибольшего вдоха. В дыхании принимают участив мускулы плечевого пояса, спины, брюшной стопки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, выслушивается множество сухих хрипов. Приступ, обычно, заканчивается отделением вязкой мокроты. Томные затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние - один из более суровых вариантов течения заболевания.
Астматическое состояние характеризуется растущей резистентностью к бронхорасширяющей терапии и непродуктивным кашлем. Выделяют две формы астматического состояния - анафилактическую и метаболическую. При анафилактической форме, обусловленной иммунологическими либо псевдоаллергическими реакциями с высвобождением огромного количества медиаторов аллергической реакции (почаще всего у лиц с завышенной чувствительностью к фармацевтическим продуктам), возникает острый тяжелейший приступ удушья. Метаболическая форма, сплетенная с многофункциональной блокадой бета-адренергических рецепторов и возникающая в итоге передозировки симпатомиметиков при инфекции дыхательных путей, неблагоприятных метеорологических факторах, вследствие стремительной отмены кортикостероидов, формируется в течение пары дней. В ! (исходной) стадии перестает отходить мокрота, возникает боль в мышцах плечевого пояса, грудной клеточке и в области брюшного пресса. Гипервентиляция, утрата воды с выдыхаемым воздухом приводят к повышению вязкости мокроты и обтурации просвета бронхов вязким секретом. Образование в задненижних отделах легких участков "немого легкого" свидетельствует о переходе статуса во II стадию с явным несоответствием меж выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации. Состояние больных очень тяжелое. Грудная клеточка эмфизематозно вздута. Пульс превосходит 120 в 1 мин. Артериальное давление имеет тенденцию к увеличению. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца. Формируется респираторный либо смешанный ацидоз. В III стадии (гипоксически-гиперкапническая кома) нарастают одышка и цианоз, резкое возбуждение сменяется потерей сознания, возможны судороги. Пульс феноминальный, артериальное давление понижается.
Течение заболевания нередко повторяющееся: фаза обострения с соответствующими симптомами и данными лабораторноинструментальных исследований сменяется фазой ремиссии. Отягощения астмы: эмфизема легких, часто присоединение инфекционного бронхита, при продолжительном и томном течении болезни-появление легочного сердца.
Диагноз ставят на основании обычных приступов экспираторного удушья, эозинофилии в крови и в особенности в мокроте, кропотливо собранного анамнеза, аллергологического обследования с проведением кожных и в неких вариантах провокационных ингаляционных тестов, исследования иммуноглобулинов Е и G. Кропотливый анализ анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных (по мере необходимости и результатов бронхологического исследования) дозволяет исключить синдром бронхиальной обструкции при неспецифических и специфичных воспалительных заболеваниях органов дыхания, болезнях соединительной ткани, червянных инвазиях, обтурации бронхов (инородным телом, опухолью), эндокринно-гуморальной патологии (гипопаратиреоз, карциноидный синдром и др. ), гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения, аффективной патологии и т. д.
Исцеление при бронхиальной астме обязано быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы заболевания, наличия осложнений, сопутствующих болезней, переносимости нездоровым фармацевтических средств и более оптимального их внедрения в течение суток. Поликлиника - аллергологический кабинет - спец отделение стационара и в следующем неизменное наблюдение в аллергологическом кабинете - примерные этапы преемственности в лечении таковых больных.
При атонической бронхиальной астме сначала назначают алиминационную терапию - очень полное и неизменное прекращение контакта с аллергентом. Ежели аллергент идентифицирован, но изолировать от него больного нельзя, показана специфичная гипосенсибилизация в специализированных аллергологических учреждениях в фазу ремиссии. Нездоровым атонической астмой (в особенности при неосложненных формах заболевания) назначают кромолиннатрий (интал) по 20 мг 4 раза в день, распыляя его при помощи специального ингалятора. Ежели астма смешивается с иными аллергическими проявлениями, лучше прием вовнутрь задитена (кетотифена) по 1 мг 2 раза в день. Эффект от обоих препаратов наступает равномерно (оценка терапевтической эффективности возможна более чем через 3-4 нед). При отсутствии эффекта назначают глюко-кортикоиды, в нетяжелых случаях-желательно в виде ингаляций (бекотид по 50 мкг каждые 6 ч). При томных обострениях показан прием глюкокортикоидов вовнутрь, начиная с преднизолона по 15-20 мг/сут либо триамцинолона по 12- 16 мг/сут; опосля заслуги клинического эффекта дозу равномерно понижают. При пищевой аллергии показано применение разгрузочно-диетической терапии, проводимой в стационаре.
Нездоровым инфекционно-аллергической формой астмы советуют исцеление аутовакциной, аутолизатом мокроты, гетеровакцинами, которые в текущее время готовят по новейшей технологии. Исцеление вакцинами проводят в критериях спец стационара. При нарушениях в системе иммунитета назначают подобающую иммунокорригирующую терапию (левамизол, пирогенал и .др. ). В период ремиссии санируют очаги приобретенной инфекции. Вопросец о показаниях к бактерицидной терапии решают по нраву воспаления сейчас. Ориентиром служит клеточный состав мокроты: при эозинофилии бактерицидные препараты не советуют. У данной нам категории больных почаще используют глюкокортикоиды; интал и задитен наименее эффективны.
При инфекционно-зависимой форме астмы показаны оздоровительные мероприятия: физическая активность, постоянные занятия целебной гимнастикой, закаливающие процедуры. В связи с нарушением мукоцилиарного клиренса нужна разжижающая мокроту терапия: обильное теплое питье, щелочные теплые ингаляции, 3% раствор йодида калия (по 1 столовой ложке 5-6 раз в день при условии переносимости), отвар травок - багульника, мать-и-мачехи и др. , муколитические средства.
Нездоровым астмой физического усилия назначают коринфар при положительной фармакологической пробе с ним: уменьшение бронхоспазма на б-10-й минутке отдыха опосля приема 20 мг коринфара сублингвально за 1,5 ч до физической перегрузки. При продолжительном применении продукт принимают по 10 мг 3 раза в день. В случае положительного результата фармакологической пробы проводят долгое исцеление инталом либо задитеном. Целесообразны физические тренировки: плавание либо размеренный бег в теплом помещении; при неплохой переносимости каждую недельку наращивают нагрузку на 1 мин (до 60 мин).
При "аспириновой" астме из рациона исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (ягоды, томаты, картофель, цитрусовые). Категорически запрещен прием нестероидных антивосполительных препаратов. По мере необходимости назначают интал, задитен либо кортикостероиды.
При выраженных чувственных расстройствах нужно квалифицированное обследование и исцеление психоаналитика с личным подбором психотропных препаратов. Показаны рациональная психотерапия, рефлексо-терапия.
Для купирования приступов астмы назначают персонально подобранную бронхорасширяющую терапию. Лучшую дозу бронхолитиков подбирают опытным методом (от маленькой дозы к более действенной). Положительное действие у большинства больных оказывают селективные катализаторы бета(два)-адренорецепторов (салбутамол, беротек и др. ), выпускаемые в виде дозированных ручных (карманных) ингаляторов. Во время приступа помогают 2 вдоха аэрозоля. В легких вариантах подобные препараты можно использовать в виде пилюль. При наиболее томных приступах употребляют инъекции бриканила (1 мл 0,005% раствора) либо эфедрина (0,5-1 мл 5% раствора), пореже адреналина (0,3-0,5 мл 0,1% раствора) п/к. Следует предупредить больных о угрозы злоупотребления симпатомиметиками, а именно, в виде дозированньк ингаляторов, которые можно использовать менее 3-4 раз в день. Передозировка этих препаратов (в особенности при гипоксии) может оказать кардиотоксическое действие; не считая того, нередкое применение симпатомиметиков обуславливает блокаду бета-рецепторов. Действенным бронхорасширяющим средством остается зуфиллин, назначаемый в томных вариантах в/в (5-10 мл 2,4% раствора). Продукт используют также в виде пилюль (по 0,15 г) и свеч (по 0,3 г).
Холиноблокаторы (атропин, белладонна, платифиллин) предпочтительны при инфекционно-аллергической форме заболевания, в особенности при обструкции больших бронхов. Часто эти препараты присоединяют к остальным бронхорасширяющим средствам. Неким нездоровым помогают солутан (по 10- 30 капель опосля пищи) и противоастматические сборы в виде порошка для курения либо сигарет (астматол, астматин). Следует учесть влияние холиноблокаторов на мукоцилиар-ный клиренс, что приводит к сгущению мокроты и затруднению ее отделения. Действенным продуктам данной группы является атровент, выпускаемый в дозированных ингаляторах; его можно использовать для профилактики приступов по 2 вдоха 3-4 раза в день. Продукт некординально влияет на мукоцилиарный клиренс. Разные механизмы бронхиальной обструкции у каждого больного обусловливает необходимость композиции препаратов. Действенным продуктам является беродуал -комбинация беротека и атровента в виде дозированного ингалятора.
Исцеление астматического статуса проводят дифференцированно в зависимости от его стадии, формы, предпосылки появления. При анафилактической форме вводят п/к раствор адреналина и сходу используют глюкокортикоиды, назначая со 100 мг гидрокортизона в/в капельно. Ежели в наиблежайшие 15-30 мин явного улучшения не наступает, влияние гидрокортизона повторяют и начинают в/в капельное введение эуфиллина (10- 15 мл 2,4% раствора). Сразу проводят оксигенотерапию через носовой катетер либо маску (по 2-6 л/мин). Исцеление обязано проводиться в блоке интенсивной терапии.
Исцеление метаболической формы астматического статуса проводят в зависимости от его стадии. Сначала, нужно ликвидировать непродуктивный кашель, сделать лучше отхождение мокроты средством теплых щелочных ингаляций, обильного теплого питья. Ежели астматическое состояние обосновано отменой либо передозировкой симпатомиметиков, показано капельное введение преднизопона по 30 мг каждые 3 ч в/в до купирования статуса. Развитие ацидоза диктует необходимость в/в вливания 2% раствора гидрокарбоната натрия. Неотклонима регидратация методом введения огромного количества воды. При II стадии астматического состояния дозу глюкокортикоидов повышают (преднизолон до 60- 90-120 мг каждые 60-90 мин). Ежели в наиблежайшие 1,5 ч не исчезает картина "немого легкого", показана управляемая вентиляция с активным разжижением и отсасыванием мокроты. В III стадии интенсивную терапию осуществляют вместе с реаниматологом.
Опосля выведения из астматического состояния дозу глюкокортикоидов сходу понижают в два раза, а потом равномерно уменьшают до поддерживающей. Наиболее 50% больных, получающих глюкокортикоиды, нуждаются в продолжительном их приеме, часто годами. В таковых вариантах идет речь о стероидо-зависимом варианте астмы. Диспансерное наблюдение за таковыми нездоровыми, наибольшее сокращение поддерживающей дозы глюкокортикоидов, по способности переход на ингаляционное их применение, композиция с иными продуктами (задитен, интал, бронхоспазмолитики и др. ), прерывистое применение глюкокортикоидов, внедрение психотропных препаратов и физическая реабилитация разрешают свести до минимума отягощения глгоко-кортикоидной терапии.
У томных больных при отсутствии эффекта либо недостающем эффекте общепринятой терапии, также при высочайшей потребности в глюкокортикоидах и в астматическом статусе показано применение плазмафереза.
В период ремиссии проводят гипосенсибилизирующую терапию, санацию очагов инфекции, целебную физическую культуру, физические тренировки (прогулки, плавание), физиотерапию, санаторно-курортное исцеление. Наибольшее значение имеет
исцеление на местных курортах, потому что стало естественным, что процессы адаптации к новеньким климатическим условиям и через короткое время реадаптация не оказывают тренирующего деяния. Существенно улучшает эффект комплексной терапии квалифицированная психотерапия.
Прогноз. При диспансерном наблюдении (не пореже 2 раз в год), правильно подобранном лечении прогноз благоприятен, Летальный финал быть может связан с томными инфекционными отягощениями, несвоевременной и нерациональной терапией, прогрессирующей легочно-сердечной дефицитностью у больных легочным сердечком.